¿Cuáles son las acciones a seguir cuando un paciente con una patología quirúrgica urgente llega a la guardia y está infectado? Los Dres. Tomás Ordun, médico infectólogo y exjefe del Servicio de Medicina Tropical y Medicina del Viajero, y Pablo Saúl, Jefe de Unidad en Terapia Intensiva del Hospital Muñiz, nos comparten recomendaciones basadas en su experiencia.
Notas 06/05/2024 Lic. María Eugenia Piaggio
El dengue sigue siendo una preocupación en materia de salud pública en Argentina, con casos que pueden oscilar desde una enfermedad febril leve hasta formas más graves que implican síndromes hemorrágicos y shock por dengue. En el contexto de pacientes con dengue que requieren intervenciones quirúrgicas urgentes, es crucial considerar las implicaciones anestésicas para garantizar un abordaje seguro y efectivo.
El Dr. Tomás Orduna, médico infectólogo y exjefe del Servicio de Medicina Tropical y Medicina del Viajero en Hospital de Enfermedades Infecciosas Francisco Javier Muñiz, consultado sobre las recomendaciones para anestesiólogos que reciben pacientes con dengue en urgencias quirúrgicas, destacó la falta de guías o recomendaciones específicas en el ámbito médico argentino. “Es sorprendente que en todos estos años no se hayan publicado trabajos científicos sobre el tema: ni guías, lineamientos, recomendaciones… Estoy sorprendido de nuestra propia falta”, comenzó reflexionando el infectólogo.
Sin embargo, resaltó la importancia de referencias como la Revista Chilena de Anestesiología, que ofrece pautas claras para el manejo pre, intra y postoperatorio en casos de dengue.
En cuanto a la posibilidad de realizar pruebas masivas de dengue en pacientes que requieren cirugía durante un brote, el Dr. Orduna señaló la complejidad de la situación, destacando que el enfoque debe ser caso por caso. En pacientes asintomáticos, la prueba puede no ser necesaria, mientras que en aquellos con síntomas compatibles con dengue, se debe considerar el momento de la enfermedad y la interpretación de los resultados de la prueba.
El Dr. Pablo Saúl, Jefe de Unidad en Terapia Intensiva del Hospital Muñiz, nos habló sobre la importancia de la evaluación preoperatoria en pacientes con sospecha de dengue, subrayando la necesidad de monitorear de cerca los niveles de plaquetas y glóbulos blancos, así como de estar preparado para manejar posibles complicaciones durante y después de la cirugía. Recalcó que la plaquetopenia sola no predispone necesariamente al sangrado, y que es crucial evaluar cada caso individualmente. A su vez, destacó la importancia del manejo multidisciplinario y la necesidad de una evaluación individualizada de cada paciente.
En cuanto a los casos que atendieron en su hospital, el Dr. Saul describió los que le llamaron más la atención.
Uno de ellos es el de un paciente de 35 años que fue admitido en el hospital debido a una peritonitis durante un brote de dengue en su familia. Ante la presencia de síntomas muy leves, se le realizó una prueba de dengue que resultó positiva para NS11. Aunque ingresó al quirófano con la sospecha de dengue, la confirmación aún no se había obtenido. Durante la cirugía, el paciente no presentó complicaciones, pero, posteriormente, experimentó un síndrome de extravasación del plasma, lo que requirió ventilación mecánica y cuidados intensivos. Sin embargo, evolucionó positivamente en terapia y se le retiró el drenaje unos días más tarde. Poco a poco su recuento de plaquetas fue aumentado hasta 160 mil y no experimentó complicaciones adicionales. Es relevante destacar que todo el proceso de dengue agudo se llevó a cabo en el hospital en internación en terapia intensiva.
Otro caso mencionado por el Dr. Saúl fue el de un paciente mayor de 70 años con una diverticulitis perforada. Aunque la cirugía transcurrió sin complicaciones, el paciente desarrolló un shock séptico postoperatorio y falleció debido a complicaciones por una peritonitis fecal.
Luego nos contó que en su trabajo en el sector privado trató a un paciente de 55 años que ingresó con un recuento de plaquetas de 25 mil y síntomas de abdomen agudo. Después de realizar una tomografía que confirmó la presencia de neumoperitoneo fue llevado al quirófano. “Aunque sospechábamos que podía tener dengue, aún no teníamos confirmación. Durante la cirugía, se le administraron plaquetas debido a su bajo recuento. Después de la operación, su condición mejoró notablemente y sus niveles de plaquetas se normalizaron, lo que permitió su alta hospitalaria” explicó el Dr. Saúl.
Para garantizar la seguridad y el bienestar del paciente durante su atención mientras cursa el dengue, se estudia muy bien la situación de cada persona y la urgencia quirúrgica. Cuando se enfrentan casos donde la cirugía no es urgente, se plantea la posibilidad de diferir la intervención para permitir una estabilización adecuada del paciente. Uno de los casos del Hospital Muñiz ejemplifica esta situación.
“Una paciente presentaba litiasis coledociana con una marcada dilatación del colédoco y dolor abdominal. Sin embargo, debido a su baja concentración de plaquetas, se planteó la posibilidad de posponer la cirugía. Se optó por esperar una semana, ya que generalmente la trombocitopenia tiende a mejorar en ese período. Esto demuestra que la baja de plaquetas por sí sola no necesariamente conlleva a un riesgo de sangrado. En nuestro hospital hemos observado casos de pacientes con tan solo 1000 plaquetas que no requirieron transfusiones y que, tras 5 o 6 días, mostraron una recuperación satisfactoria. Además, estudios de tromboelastografía han revelado que la transfusión de plaquetas no siempre mejora la capacidad de coagulación del paciente”, explicó el médico intensivista del Muñiz.
En el contexto de la pandemia de COVID-19, la experiencia adquirida en la gestión hospitalaria y la organización de servicios ha sido invaluable para enfrentar el brote de dengue. La implementación de unidades especializadas, como la Unidad Febril de Urgencia, ha permitido una mejor atención y triage de pacientes con dengue, contribuyendo a una gestión más eficiente de los brotes.
En conclusión, la gestión de casos de dengue en el quirófano requiere un enfoque multidisciplinario y una evaluación individualizada de cada paciente. La experiencia acumulada y la colaboración entre servicios son fundamentales para garantizar una atención segura y efectiva en este contexto epidemiológico complejo.
Además, es imperativo que las sociedades médicas en Argentina impulsen la investigación y publiquen guías y recomendaciones específicas para el manejo del dengue en el ámbito quirúrgico, a fin de proporcionar una base sólida para la práctica clínica y mejorar la atención de los pacientes en situaciones de emergencia.
Bibliografía sugerida en esta nota: Revista Chilena de Anestesia
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1. Cuando se habla de que una prueba de dengue es positiva para NS1, se refiere a la detección del antígeno NS1 del virus del dengue en la muestra analizada. El antígeno NS1 es una proteína que se encuentra en la superficie del virus y su detección indica la presencia activa del virus en el cuerpo. Esto es importante en el diagnóstico temprano del dengue, ya que permite identificar la infección en las primeras etapas de la enfermedad.
La anestesiología es una disciplina médica crucial que requiere un manejo preciso y seguro del dolor. En este contexto, el fentanilo, un potente analgésico opioide, desempeña un papel fundamental en la práctica anestésica. El objetivo primordial durante el acto quirúrgico es proveer un estado de anestesia adecuado, donde la analgesia es uno de los pilares del procedimiento anestésico.
Atienden aproximadamente a 30 pacientes por mes. Brindan tratamiento farmacológico que abarca los cuatro escalones de medicación oral y además se realizan prácticas de intervencionismo.
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