50 minutos para ganarle a la muerte

Oscar Madrid llegó desde Honduras con un diagnóstico inexorable: hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. A sus 28 años, ya no podía caminar sin oxígeno suplementario. Estaba recién recibido de médico, con una disnea clase funcional IV,, lo que implicaba dificultad respiratoria incluso en reposo. “Él vivía con falta de aire”, recuerda el Dr. Diego Toscana, anestesiólogo del Hospital Británico y socio de la AAARBA.

La historia de su enfermedad comenzó en 2019, cuando aún estudiaba Medicina en Tegucigalpa. El cuadro se manifestó con dolor y enrojecimiento en las piernas. Tras varios estudios, diagnósticos erróneos y descartes de cáncer, se identificó un síndrome antifosfolípido (SAF), una patología autoinmune poco frecuente. La enfermedad generaba trombos de forma crónica, que derivaron en varios episodios de tromboembolismo pulmonar. El deterioro fue progresivo. Oscar requería oxígeno para tareas mínimas como vestirse o caminar unos metros.

Cuando le informaron que la única posibilidad curativa era quirúrgica, supo que era su última opción. Investigó por su cuenta, encontró al cirujano Marcelo Nahin en Instagram y, tras varias entrevistas, viajó a Buenos Aires. En su país no se realizaban tromboendarterectomías pulmonares y en Estados Unidos, el procedimiento resultaba inaccesible. Finalmente eligió a la Argentina y, específicamente, al Hospital Británico, donde este tipo de intervenciones se habían comenzado a realizar en 2024.

El 31 de marzo, Oscar fue operado. La cirugía duró entre ocho y nueve horas. El equipo que lo recibió en quirófano ya tenía experiencia en el procedimiento. “Esta fue la cuarta vez que hicimos esta cirugía acá. La primera fue en abril del año pasado. Yo estuve en todas”, detalla Toscana. Aunque en su formación no había realizado dicho procedimiento, se preparó leyendo bibliografía específica y revisando el protocolo aplicado en el Hospital El Cruce, institución de referencia en el país que ya ha realizado 47 procedimientos de este tipo desde el año 2016. 

Según relata Toscana, “La cirugía empieza con anestesia general. Primero se le pone un acceso venoso periférico, después un acceso arterial femoral. Se induce al paciente y, una vez dormido, se le coloca un introductor en la yugular, por el que se explora con un catéter de arteria pulmonar”. Luego se inicia el enfriamiento. “Lo ponen en circulación extracorpórea y empiezan a enfriar. Solo eso lleva más de una hora.”

Una vez alcanzados los 18 °C, se detiene por completo la circulación: el paciente queda sin presión arterial, sin respiración, sin perfusión. “En ese momento, no se administran drogas anestésicas. No es necesario. No tendrías cómo, porque no hay circulación”, explica Toscana  y agrega: “Lo más importante es monitorear que todo el proceso se mantenga estable. Y después, cuando se reactiva la circulación, volvés a manejarlo todo: temperatura, presión, analgesia.”

El procedimiento exige dos paradas circulatorias de 20 minutos, separadas por intervalos de recirculación de 10 minutos. En ese tiempo, se resecan los trombos del árbol pulmonar derecho e izquierdo. Luego se reinicia la circulación sistémica y se recalienta al paciente hasta llevarlo nuevamente a 37 °C, lo cual llevó otra hora más.

No se trataba solamente de sostener parámetros anestésicos: el paciente, por su condición de base, presentaba una disfunción del ventrículo derecho y deterioro hemodinámico crónico. “Son pacientes que tienen cardiopatía, hipertensión pulmonar, hipoxemia. Ya eso los hace difíciles”, comenta Toscana. Además, la intervención se prolonga, los tiempos de bomba son extensos y las condiciones de hipotermia y parada circulatoria suman un componente de estrés fisiológico inusual incluso dentro de la cirugía cardiovascular.

En estas condiciones, el rol del anestesiólogo es decisivo. “Para que funcionen bien estos procedimientos, todos los engranajes tienen que hacerlo bien. Si el cirujano opera mal, si nosotros hacemos mal lo nuestro, si el perfusionista falla, o la gente de terapia… depende de todos. Y la anestesia es un eslabón importante. Tiene que hacerlo gente con experiencia en cirugía cardíaca.”

Oscar no fue extubado al final del procedimiento. Según explica Toscana. “Estos pacientes no se extuban en quirófano. Van dormidos e intubados a la unidad coronaria.” Se mantuvo sedado con infusión endovenosa continua durante la primera noche. “Al otro día le van bajando las drogas que lo mantienen sedado, lo empiezan a dejar respirar y lo extubaron.” La analgesia, también endovenosa, fue ajustada en la terapia.

El posoperatorio inmediato incluyó una semana en unidad coronaria y algunos días más en sala general. “Estos pacientes se van anticoagulados. Hay que ajustar la anticoagulación, controlar los sitios quirúrgicos, y eso lleva unos días.” En el caso de Oscar, al ser extranjero, fue aún más importante asegurarse de que se fuera del país en condiciones de total estabilidad. “No se fue inmediatamente. Hizo controles acá.”

La respuesta a la cirugía fue rápida. “Es una patología donde se nota enseguida la mejoría. Es una obstrucción mecánica a la salida del ventrículo derecho. Cuando sacás esa obstrucción, el paciente mejora bastante rápido.” A las pocas semanas, Oscar ya enviaba videos desde su departamento en Buenos Aires, caminando por su cuenta, haciendo ejercicios en una cinta y sin oxígeno suplementario.

“Fue un desafío importante. Son intervenciones largas, complejas, pero para los que nos gusta esta complejidad, son muy interesantes. Tienen muchas aristas: hipertensión pulmonar, tiempos prolongados de bomba, efectos sobre la coagulación, inflamación, hipotermia. Mismo dentro de la cirugía cardíaca, la hipotermia y la parada circulatoria son casos muy aislados”, comenta el anestesiólogo.

Aunque el Dr. Toscana no trabaja exclusivamente en cirugía cardiovascular, participa con frecuencia en estos procedimientos. “Hago cirugía cardíaca, trasplante hepático, y después toda la complejidad. Hoy, por ejemplo, estaba haciendo ginecología.”

La incidencia de esta patología no es alta: se estima en cinco casos por millón de habitantes por año. Pero la necesidad de equipos entrenados y multidisciplinarios limita la cantidad de centros capaces de tratarla. “No es algo frecuente, pero tampoco hay muchos lugares donde se hacen. El cirujano está recibiendo pacientes de varios lados. En El Cruce también.”

El caso de Oscar es un ejemplo del alcance de la anestesia como especialidad en escenarios extremos. Una cirugía de altísima complejidad, un paciente con enfermedad grave, una circulación suspendida, y la tarea de acompañar al organismo en uno de los procedimientos más exigentes de la medicina moderna. “Él llegó con disnea de reposo y se fue caminando.”, concluyó el anestesiólogo de la AAARBA.